Authentication
263x Tipe DOCX Ukuran file 0.19 MB Source: mapalamuci.files.wordpress.com
FORMULIR PENDAFTARAN B ADIK MAPALA MUCI TAHUN 201 3 Silahkan anda isi formulir pendaftaran dengan selengkap mungkin. Data yang anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan kami dalam kegiatan seleksi anggota Mapala MUCI melalui BADIK 2013. I. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan* 4. Tempat Tanggal Lahir Foto 3 x 4 5. Alamat Rumah 6. No. HP No. Telp. Rumah / CDMA 7. Email 8. Blog / Website 9. Agama 10. Ciri-ciri Fisik a) Tinggi & Berat Badan Tinggi : .................... cm Berat : ….................. kg b) Golongan Darah ......................................................................................................... c) Warna Kulit ......................................................................................................... d) Bentuk & Warna ......................................................................................................... Rambut (1) ............................................. pada bagian ….............................. e) Ciri-ciri Khusus (2) .............................................. pada bagian ................................ 11. Nama Orang Tua Ayah : No. HP : No. HP Ibu : No. HP : 12. Pekerjaan Orang Tua Ayah : (Institusi, Jabatan) Ibu : 13. Tinggal Bersama Orang tua / Kost / Famili / Lainnya*: ..................... Alamat Tinggal No. Telepon *Coret yang tidak perlu II AKADEMIK . 1. Nomor Induk Mahasiswa 2. Fakultas Jurusan: 3. Program D3 / S1 / S2 / S3 Reguler / Paralel / Ekstensi* 4. Semester SKS diperoleh: IPK Terakhir : 5. Asal SMA 6. Tahun Lulus SMA *Coret yang tidak perlu III RIWAYAT KESEHATAN* . 1. Penyakit kronis yang pernah 1. diderita (Penyakit, Tahun) 2. 3. 4. 2. Alergi, Phobia 3. Pernah menggunakan Narkotika Ya / Tidak 4. Merokok Ya / Tidak *Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah IV. PENGALAMAN BERKEGIATAN* 1. Pengalaman Berorganisasi 1. (Organisasi, Jabatan, Tahun) 2. 3. 4. 2. Pengalaman bergiat di alam bebas 1. (Kegiatan, Tempat, Tahun) 2. 3. 4. 3. Pengalaman Kegiatan Lingkungan 1. dan Layanan Masyarakat 2. (Kegiatan, Tempat, Tahun) 3. 4. 4. Prestasi yang pernah dicapai 1. (Prestasi, Kegiatan, Tahun) 2. 3. 4. 5. Pengalaman mengikuti kegiatan MAPALA MUCI? (bila ada, sebutkan) 6. Alasan utama anda ingin menjadi anggota MAPALA MUCI *Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah PERNYATAAN Saya, ............................................................. (nama lengkap), menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas adalah yang sejujur-jujurnya. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa informasi tersebut tidak benar, maka saya bersedia menanggung sanksi yang diberikan. Pernyataan ini saya berikan tanpa paksaan atau ancaman. Cirebon, ................................... 2013 ( )
no reviews yet
Please Login to review.