SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
                                                         ORANG  TUA / WALI
                Yang bertanda tangan di bawah ini:
                     1.   Nama                                   :  ...........................................................
                     2.   Alamat Rumah                           :  Kp / Jln. .............................................
                                                                 :   Rt ..... Rw ..... Ds/Kel ..........................
                                                                 :   Kab./Kota..………………………………….
                     3.   Nomor KTP                              :  ........................................................... 
                     4.   Nomor Telp / Handphone  :  ...........................................................
                adalah orang tua dari 
                     Nama Calon Peserta Didik                    :  ...........................................................
                                                                    MENYATAKAN
                1.   Bahwa seluruh data atau informasi yang diberikan  sebagai  persyaratan
                     pendaftaran PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
                     yaitu  putra/putri saya didaftarkan di SMP ……………………………………….
                     melalui jalur …………………………… , dan jarak dari sekolah tujuan ke
                     domisili sejauh ……….. kilo meter.
                2.   Bahwa dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun
                     khusus PPDB adalah sesuai aslinya, yaitu  :  (centang sesuai dengan
                     kepemilikan dokumen dan  persyaratan PPDB)
                          surat keterangan lulus asli yang diterbitkan Sekolah / Madrasah 
                          salinan akte kelahiran / atau surat keterangan lahir *)
                          salinan kartu tanda penduduk
                          salinan kartu keluarga / Keterangan domisili *)
                          salinan ijazah Diniyah Takmiliyah Awaliayah (DTA) /surat pernyataan 
                          lulus DTA / surat pernyataan akan melanjutkan sampai mendapat ijazah 
                          DTA bagi calon peserta didik beragama islam.
                          dokumen bukti keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak
                          mampu, yaitu : ……............
                          surat pernyataan orang tua calon peserta didik yang menyatakan
                          bersedia diproses secara hukum, apabila terbukti memalsukan bukti
                          keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu.
                          surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau perusahaan yang
                          mempekerjakan orang tua/wali calon peserta didik.
                          salinan   kartu   anggota   organisasi   profesi   atau   surat   keterangan
                          keanggotaan
                          salinan SK pengangkatan atau surat penugasan sebagai pendidik dan
                          tenaga kependidikan
                          surat keterangan kepala SD / MI tentang peringkat dan rata-rata nilai
                          rapor 
                          sertifikat / piagam kejuaraan sebanyak ………………… helai
                3.   Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap
                     menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan
                     PPDB ini.
      Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka
      saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman berupa pembatalan penerimaan
      peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-
      undangan yang berlaku.
      Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
      dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
                                 .......................,...........2020
                                 Yang membuat pernyataan,
                              (materai 6000)
                                 ……………………………….
                                 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
                                                     OPERATOR  ATAU  GURU
                Yang bertanda tangan di bawah ini:
                     1.   Nama                                   :  ...........................................................
                     2.   Alamat Rumah                           :  Kp / Jln. .............................................
                                                                 :   Rt ..... Rw ..... Ds/Kel ..........................
                                                                 :   Kab./Kota..………………………………….
                     3.   Nomor KTP                              :  ........................................................... 
                     4.   Nomor Telp / Handphone  :  ...........................................................
                adalah operator / guru dari SD/MI …...........................................................
                                                                    MENYATAKAN
                1. Bahwa saya telah mendampingi entry data PPDB secara daring untuk calon
                     peserta didik ………………………………………… yang didaftarkan di SMP
                     ………………………………………….
                2.   Bahwa   seluruh   data/informasi   yang  dientry   sebagai  persyaratan
                     pendaftaran PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
                3. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum
                     maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
                4.   Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap
                     menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan
                     PPDB ini.
                Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka
                saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan
                peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-
                undangan yang berlaku.
                Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
                dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
                                                                                       .......................,...........2020
                                                                                       Yang membuat pernyataan,
                                                                               (materai 6000)
                                                                                       ……………………………….
                                                        SURAT PERNYATAAN 
                                                         ORANG  TUA / WALI
                Yang bertanda tangan di bawah ini:
                     1.   Nama                                   :  ...........................................................
                     2.   Alamat Rumah                           :  Kp / Jln. .............................................
                                                                 :   Rt ..... Rw ..... Ds/Kel ..........................
                                                                 :   Kab./Kota..………………………………….
                     3.   Nomor KTP                              :  ........................................................... 
                adalah orang tua dari 
                     Nama Calon Peserta Didik                    :  ...........................................................
                                                                    MENYATAKAN
                1.   Bahwa saya termasuk keluarga tidak mampu atau ikut dalam program
                     penanganan keluarga tidak mampu
                2.   Bahwa dokumen pendukung berupa ………………………………………………..
                     sesuai aslinya
                Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka
                saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman berupa pembatalan penerimaan
                peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-
                undangan yang berlaku.
                Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
                dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
                                                                                       .......................,...........2020
                                                                                       Yang membuat pernyataan,
                                                                                           (materai 6000)   
                                                                                       ……………………………….