SURAT PERNYATAAN
                            Yang bertanda tangan di bawah ini :
                            Nama Lengkap                                               :
                            NIM                                                        : 
                            Jurusan/Program Studi                                      :
                            Fakultas                                                   : 
                            Kelompok UKT                                               :
                            Tempat Tanggal Lahir                                       :
                            Jenis Kelamin                                              :
                            Alamat Lengkap                                             :
                            HP                                                         :
                            Nama Orang Tua/Wali                                        :
                            Pekerjaan                                                  : 
                            Alamat Lengkap                                             : 
                            HP                                                         : 
                            Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar
                            merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua
                            saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan
                            beasiswa dari sumber manapun. 
                            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
                            pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung jawab
                            kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai dengan
                            ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan
                            yang saya buat ini.
                                                                                                              Aceh Utara,  
                            Orang tua/Wali                                                                    Pembuat Pernyataan   
                                                                                                              (Materai 6000)
                                                                                                                     
                            (..................................)                                              (………………………………..)
                                                                                                              NIM……………………………
                                                                           SURAT PERNYATAAN
                            Yang bertanda tangan di bawah ini:
                            Nama Lengkap                                               :
                            NIM                                                        : 
                            Jurusan/Program Studi                                      :
                            Fakultas                                                   : 
                            Kelompok UKT                                               :
                            Tempat Tanggal Lahir                                       :
                            Jenis Kelamin                                              :
                            Alamat Lengkap                                             :
                            HP                                                         :
                            Nama Orang Tua/Wali                                        :
                            Pekerjaan                                                  : 
                            Alamat Lengkap                                             : 
                            HP                                                         : 
                            Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya
                            kirimkan adalah benar, apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya siap
                            menanggung   sanksi   akademik   maupun   ketentuan   sesuai   peraturan   perundang-
                            undangan yang berlaku. 
                                                                                                              Aceh Utara,  
                            Orang tua/Wali                                                                    Pembuat Pernyataan   
                                                                                                              (Materai 6000)
                                                                                                                     
                            (..................................)                                              (………………………………..)
                                                                                                              NIM……………………………
                                              SURAT PERMOHONAN 
                                 BANTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) 
                  Nomor       : Istimewa
                  Lampiran : 1 (satu) Berkas
                  Perihal     : Permohonan Bantuan UKT 
                  Yth,
                  Rektor Universitas Malikussaleh
                  di-
                      Tempat
                  Sehubungan dengan adanya Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT), bersama ini saya
                  mengajukan permohonan mendapatkan bantuan tersebut, saya yang bertanda tangan
                  dibawah ini:
                  Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
                  Nama                        :
                  NIM                         : 
                  Fakultas                    : 
                  Jurusan/Program Studi       : 
                  Semester                    : 
                  Tempat/Tanggal Lahir        : 
                  Alamat                      :
                  Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:
                  1. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala
                      finansial karena terdampak pandemic covid-19 (bermaterai 6000);
                  2. Kartu PKH/KKS/Kartu Bantuan Sosial lainnya;
                  3. Surat Keterangan orang tua terdampak  Covid-19 berupa (Surat pemutusan kerja
                      (bagi orang tuanya)/surat keterangan meninggal dunia/surat keterangan dokter/tim
                      satgas   Covid-19   setempat   terkana   Covid-19/surat   keterangan   dari   isntansi
                      Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut);
                  4. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
                  5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
                  6. Surat   Keterangan   Tidak   Mampu/Miskin   dan   Surat   Keterangan   pekerjaan/
                      penghasilan Orang tua dari Kepala Desa;
                  7. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
                      adalah benar adanya. 
                                                                      Aceh Utara,    Juli 2020
                                                                      Hormat Saya, 
                                                                      (………………………………..)
                                                                      NIM……………………………
                                              SURAT PERMOHONAN 
                      PENURUNAN KELOMPOK UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
                  Nomor       : Istimewa
                  Lampiran : 1 (satu) Berkas
                  Perihal     : Permohonan Penurunan Kelompok UKT 
                  Yth,
                  Rektor Universitas Malikussaleh
                  di-
                      Tempat
                  Sehubungan dengan adanya Penurunan Kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT),
                  bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan mendapatkan bantuan
                  tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
                  Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
                  Nama                        :
                  NIM                         : 
                  Fakultas                    : 
                  Jurusan/Program Studi       : 
                  Semester                    : 
                  Tempat/Tanggal Lahir        : 
                  Alamat                      :
                  Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:
                  1. Surat Keterangan orang tua terdampak Covid 19 berupa, (Surat pemutusan kerja
                      (bagi orang tuanya)/surat keterangan meninggal dunia/surat keterangan dokter/tim
                      satgas   Covid-19   setempat   terkana   Covid-19/surat   keterangan   dari   instansi
                      Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut.
                  2. Melampirkan Foto copy Kartu Keluarga (KK)
                  3. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali mengalami masalah finansial
                  4. Surat Keterangan pekerjaan/penghasilam Orang tua dari kepala desa
                  5. Bersedia hadir untuk jika diundang untuk melakukan klarifikasi/verifikasi dokumen
                  6. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang disampaikan
                      adalah benar adanya. 
                                                                      Aceh Utara,    Juli 2020
                                                                      Hormat Saya, 
                                                                      (………………………………..)
                                                                      NIM……………………………