Word DOCX | Diposting 24 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
256x Tipe DOCX Ukuran file 0.03 MB Source: ppnimoewardi.org
Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................
A. Data Kegiatan Praktik Profesional
No Komponen Berkas pendukung Tahun
2012 2013
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
No Kegiatan Berkas pendukung Tahun
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Temu 2. Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No Kegiatan Berkas pendukung Tahun
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No Komponen Berkas pendukung Tahun
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI
Kabupaten/Kota
ditandatangani ditandatangani
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIRA: NIRA:
Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
no reviews yet
Please Login to review.
