Permohonan : Sanggah UKT                                              ………Mei 
              2022
              Yth. Rektor IAIN Kudus
              di Kudus
                Assalamu'alaikum wr. wb.
                      Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa IAIN Kudus jalur SPAN PTKIN
              Tahun 2022:
              Nama                :
              No. SPAN PTKIN      : 
              Prodi               :
              Fakultas            :
              UKT Awal kategori   : 2, 3, 4, 5;     Nomimal UKT   Rp. ....................,-                    
              Nomor WA     : 
              Mengajukan permohonan sanggah  UKT, dengan alasan:
              1.
              2.
              3. dst.
              Adapun sebagai pertimbangan, kami lampirkan Administrasi Pendukung Sanggah sebagai
              berikut:
              1.  Foto copy KTP;
              2.  Foto copy KK;
              3.  Slip gaji dari tempat kerja atau surat keterangan penghasilan dari desa atau kelurahan;
              4.  Foto rumah tampak depan, ruangan dalam, dan dapur;
              5.  Asli surat keterangan tidak mampu dari desa atau kelurahan;
              6.  Rekening listrik bulan terakhir;
              7.  ......................... (di isi sesui data yang di lampirkan)
              8.  ......................... (di isi sesui data yang di lampirkan)
              9.  ......................... (di isi sesui data yang di lampirkan)
              10. ......................... (di isi sesui data yang di lampirkan)
                       Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima
              kasih.
                       Mengetahui Orang Tua/Wali,                   Hormat saya,
                       _______________________                      _____________________