SURAT PERNYATAAN 
                                                                                                                               Kepada  
                                                                                                                       Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan 
                                                                                                                              Pencatatan Sipil Kabupaten Kubu Raya 
                                                                                                                                      di- 
                                                                                                                                                Sungai Raya 
                           Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 
                           Nama                                   : 
                           NIK                                    : 
                           Tempat tanggal lahir  : 
                           Alamat                                 : 
                            
                           Agama                                  : 
                           Perkerjaan                             : 
                           Orang tua dari                         : 
                            
                           Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Akta Kelahiran anak saya                                                                         : 
                           Nama ........................................................... anak ke ...... (..................) .......................................... 
                           Akta Kelahiran Nomor ............................................... tanggal ........................................................ 
                           Adalah benar anak kandung saya, dan di Akta Kelahiran tersebut terdapat kesalahan penulisan : 
                           .................................................................. yang benar adalah ......................................................... 
                           .......................................................................................................................................................... 
                           Bahwa perbaikan Aktra Kelahiran ini atas kemauan saya yang bernama : 
                           .............................................................................. sebagai Orang Tua Kandung dari anak tersebut. 
                           Dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia menanggung segala akibat apabila terjadi 
                           kesalahan dikemudian hari.  
                           Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti saya memalsukan 
                           data dokumen kependudukan ini, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku. 
                                                                                                                                   Sungai Raya, .......................... 20...... 
                                                                                                                                                Yang membuat pernyataan 
                                                                                                                                               Materai 
                                                                                                                                                 6000 
                                                                                                                                                (.............................................) 
                           SAKSI-SAKSI : 
                           Nama :                                                                        Tanda tangan / Nik : 
                                 1.  ......................................................       ................................................... 
                                         
                                 2.  ......................................................       ................................................... 
                            
                                         
                           Keterangan : 
                                 •      Melampirkam foto copy KTP-el saksi (wajib)