Authentication
209x Tipe XLSX Ukuran file 0.06 MB Source: pge.pertamina.com
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA Data Perusahaan 1 Nama Perusahaan PT. / CV./ Koperasi : 2 Alamat Perusahaan (sesuai SITU/SK Domisili) Kode Pos : 3 Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line) 4 Facsimile Perusahaan / Kantor 5 E-Mail Perusahaan *) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi. NO. PERSYARATAN KETERANGAN Umum 1 SITU / Surat Keterangan Domisili No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... 2 Surat Permohonan menjadi rekanan ADA / TIDAK ADA 3 Data personalia/struktur organisasi ADA / TIDAK ADA 4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... 5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... 6 Pakta Integritas (Letter of Undertaking) ADA / TIDAK ADA 7 Surat Penyataan Kebenaran Dokumen ADA / TIDAK ADA 8 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA 9 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan) Kode Pekerjaan : Q.11.xx - Q.15.xx / B.01.xx & B.02.xx 10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... 11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja Kode Pekerjaan : R.07.12 / C.00.13 12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan Kode Pekerjaan : R.07.01 13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... Khusus untuk Jasa Konsultansi Kode Pekerjaan : Q.01.xx - Q.07.xx & S.xx.xx / D.01 14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan 15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/………….... 16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . _ _ _ 17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA 18 Bukti Pembayaran Pajak tahun terakhir S S P ADA / TIDAK ADA 19 Referensi Bank (Asli) Nama Bank : ……………………………….. No. Rekening : …………………………………….. 20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp. Kualifikasi *Lingkari K M B 21 salah satu yang sesuai (Ekuitas < Rp. 1 Milyar ) (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar) M dan B Audit KAP à 1 (satu) tahun ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _ terakhir 22 Neraca NON-Audit Tahun 1 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _ Perusahaan à 3 (tiga) K tahun Tahun 2 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _ terakhir Tahun 3 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _ Page 1 of 2 NO. PERSYARATAN KETERANGAN 23 Akte pendirian perusahaan No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….… 24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA 25 Akte perubahan terakhir No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….… 26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA 27 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / ……………………. 28 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP 29 Surat Pernyataan Keanggotaan PERTAMINA e-Procurement ADA / TIDAK ADA 30 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN JUMLAH NO. PERSYARATAN KETERANGAN 31 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA a.) Direksi : Nama Jabatan sesuai Akte b.) Komisaris : Nama Jabatan sesuai Akte PERMINTAAN KODE SUB BIDANG PEKERJAAN : P Q R S Pengadaan Barang Jasa Perencana / Pelaksana Konstruksi Jasa Lainnya Jasa Konsultansi Non-Konstruksi *) *) *) *) *) *) *) *) *) *) *) *) *) Isikan KODE sub bidang pekerjaan, maksimal 3 (tiga) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan (kode-kode pekerjaan terlampir). Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara satu dengan yang lainnya. Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti yang tertulis diatas (numeric sequence), dan/atau antara satu dokumen dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan PT/CV ............................................................................................ memberikan wewenang penuh kepada Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Geothermal Energy untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami hingga menjadi SKT, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Geothermal Energy. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. [Tempat], [hari-bulan-tahun] PT / CV …………………………………………………………… Pimpinan Perusahaan, (………………………………………………...………………..) Jabatan : …………………………………….…………………… Page 2 of 2
no reviews yet
Please Login to review.